BUSQUEDA DE SITIO

Información del Programa ECMO para Médicos

Remisiones ECMO


El operador de transporte de DCH tiene un itinerario de llamada actualizado. El Médico de Control Médico de turno es responsable de dirigir la llamada al médico adecuado y ayudar con el transporte. Consultas sobre la disponibilidad de cama serán tratadas como una comunicación entre las instalaciones. Transportes vía helicóptero serán tratadas por DCH si el equipo pediátrico está disponible.
 

REFERIDOS A ECMO: CUANDO LLAMAR Y CÓMO TRANSPORTAR


Una de las tareas más difíciles para un médico referente y un médico asesor de ECMO es determinar cuando un paciente necesita ser trasladados a un centro ECMO. La mayoría de los niños con estados de enfermedad frecuentemente tratados por ECMO mejoran sin ECMO y, por tanto, la referencia puede no ser necesaria. La decisión de transferencia es una responsabilidad enorme que puede aliviarse por consulta temprana con el centro ECMO permitiendo a ambos equipos decidir cuándo se debe trasladar a un paciente. Sin embargo, cuando un bebé está en alto riesgo por falta de máxima terapia, el médico debe decidir a trasladar antes de que el paciente se encuentre demasiado enfermo para el transporte.

La progresión de la insuficiencia respiratoria debido a la hipertensión pulmonar no es lineal. Deterioro de oxigenación responderá al aumento de parámetros respiratorios hasta cierto punto; una vez que esto se exceda (aproximando criterios de ECMO) puede haber progresión rápida a un paro cardíaco por hipoxia. Para disminuir el riesgo de muerte antes del transporte, los bebés deben transferirse antes de reunir los criterios para ECMO. Neonatos referidos que se encuentran en respirador oscilatorio de alta frecuencia debe ser en el momento cuando pueden ser convertidos a respirador convencional para el traslado, pues en la mayoría de los casos, los bebés no pueden ser transportados bajo oscilador. La mayoría de los centros están de acuerdo que si el bebé no ha mejorado en el oscilador después de 6 horas de oscilación, debe considerarse referirlo a un centro ECMO. No hay criterio estándar para el transporte. Un bebé que no puede ser adecuadamente ventilado a pesar de la máxima asistencia mecánica es un candidato para traslado expedito.
 

CONSULTORIA ECMO


El médico que remite debe empezar a considerar la necesidad de ECMO cuando un paciente que ha recibido tratamiento médico apropiado tiene un PaO2 de 50-60 mm Hg cuando el PIP es > 35 cm H2O y la FiO2 es 1.00 para respirador convencional y luego de 6 horas de ventilación de alta frecuencia sin mejora de oxigenación. Después de consultar con un médico ECMO el tiempo de transferencia puede determinarse mediante un enfoque de equipo teniendo cuenta elementos como el tiempo de transporte, tipo de transporte necesario y disponibilidad regional de camas ECMO.

Los siguientes criterios de selección son criterios para iniciar ECMO, no para decidir cuándo consultar un centro ECMO o transferir a un paciente a un centro ECMO.
 

Remisiones Neonatales


Toda remisión neonatal se gestiona directamente a través de la NICU. Se puede ubicar al neonatólogo de turno 24 horas al día en el (361) 694-5330.

Criterios de Selección de Pacientes Neonatales para ECMO
> 34 semanas de edad gestacional
Peso al nacer > 2.000 gramos
No existe coagulopatía significativa o sangramiento incontrolable
Ninguna hemorragia intracraneal grande
Ventilación mecánica < 10-14 días
Enfermedad pulmonar reversible
No existen lesiones cardiacas letales
No existen anomalías congénitas letales
No hay pruebas de un daño cerebral Irreversible

Criterios de Clasificación de Pacientes Neonatales de ECMO
AaDO2 = presión atmosférica-47-(PaCO2 + PaO2) / FiO2
47 es la presión parcial de vapor de agua
600-624 torr de 4 a 12 horas al nivel del mar

Índice de oxigenación (OI) = MAP x FiO2 x 100 / PaO2
Mapa es presión media de las vías respiratorias
25-40 para 1/2 a 6 horas

PaO2
35-50 mm Hg de 2 a 12 horas

Deterioro agudo
PaO2 < 30-40 torr
PH < 7.25 durante 2 horas
Hipotensión intratable
 

Remisiones Pediátricas


Todas las remisiones pediátricas son manejadas por la UCI pediátrica. Los asistentes se pueden ubicar 24 horas al día en el (361) 694-5320 o al 1-800-879-KIDS (5437).

Criterios de elegibilidad para ECMO
Duración de la Ventilación:
< 2 años < 10 días
2 a 8 años < 8 días
> 8 años < 6 días
Insuficiencia Respiratoria
PEEP > 8 cm H2O x 12 horas
FiO2 >.8 x 12 horas
PaO2/FiO2 < 150
P(A-a) O2 > 450 mm Hg
Acidosis Respiratoria
pH < 7.28 con
Pico de presión Inspiratoria 40 cm H2O o
Síndrome de pérdida de aire
Máxima ventilación minuto sin reventado de aire
Certeza médica razonable de calidad de vida

Criterios de exclusión para ECMO
Días de edad de ventilación
< 2 años > 10 días
2 a 8 años > 8 días
> 8 años > 6 días
Hemorragia importante
Inmunosupresión
Paro cardíaco con deterioro neurológico
Accidente cerebral vascular reciente
Certeza baja de calidad de vida.
 

Criterios de ECMO


El Hospital Pediátrico Driscoll sigue las directrices ELSO para ECMO.
Directrices de ECMO para Neonatales
 

Criterios Generales de Inclusión/Exclusión para ECMO


Hay varios criterios importantes de "inclusión" y "exclusión" para ECMO basados en beneficios y complicaciones conocidos del procedimiento.

1. Gestacional edad > 34 semanas y peso al nacer > 2000Grams
La necesidad de heparinización sistémica del paciente ECMO coloca importantes limitaciones en la población tratada. En las finales de 1960 y principios de los setenta ECMO fue utilizado para bebés prematuros que pesaban menos de 2000 gramos y con menos de 34 semanas de gestación. El resultado fue mortalidad y morbilidad importante debido a hemorragia intracraneal. Aunque refinamiento del procedimiento se produjo en la década de los 80, el bebé prematuro seguía teniendo un riesgo significativo de hemorragia intracraneal con terapia ECMO. Este riesgo puede ser el resultado de la combinación de heparinización sistémica y la circulación cerebral alterada por ECMO, o puede ser debido a la entidad de enfermedad principal causando isquemia cerebral en un bebé susceptible. La terapia ECMO, incluyendo la administración de heparina, se refinó aun más en el decenio de 1990. Aunque la mayoría de centros ECMO no tratan a bebés prematuros < 34 semanas de gestación, algunos centros están estudiando con cautela esta población para ver si pueden considerarse como candidatos ECMO. Mejor comprensión de los efectos de perfusión ECMO en el cerebro, además de nuevos avances técnicos tales como circuitos de servidumbre de heparina, puede permitir reducir el límite de edad gestacional en el futuro. Sin embargo, en la actualidad terapia ECMO no se recomienda para los bebés < 34 semanas de gestación. Aunque generalmente se considera 2000 gramos un peso mínimo, considerado bajo para los niños de edad gestacional < 34 semanas de gestación no deberían excluirse basado en peso solamente.

2. La falta de coagulopatía significativo o complicaciones de sangrado
La necesidad de heparinización sistémica también sitúa al bebé con un coagulopatía significativa o complicaciones preexistentes de sangramiento, como hemorragia pulmonar, en riesgo extremo. Deben hacerse todos los intentos para corregir cualquier coagulopatía antes a la institución de ECMO. Coagulopatía grave que no pueden controlar o corregir con el reemplazo del producto adecuado de sangre puede ser una contradicción relativa para ECMO. Consultoría con el médico del centro ECMO ayudará a determinar que bebés deben quedar excluidos debido a problemas de sangramiento.

El bebé séptico es preocupante debido a la asociación común de coagulopatía. Aunque estos bebés corren un mayor riesgo de complicaciones de sangramiento en ECMO, tratamiento de su coagulopatía y meticulosa gestión de heparina han permitido a estos bebés a tratarse con éxito. Consultoría temprana es importante para este grupo de recién nacidos porque ellos pueden deteriorarse rápidamente lo que dificulta la transferencia.

Muchos bebés con líquido aspirado traqueal teñidas de sangre antes de ECMO pueden controlarse vía bypass con mayor presión pico y de espiración (PPFE) y administración modificada de heparina. El bebé con una hemorragia pulmonar masiva no controlada antes a ECMO generalmente no debe considerarse como un candidato. Casi todas las muertes en ECMO están relacionadas con una complicación de sangramiento. Consultoría con un centro ECMO es la mejor manera de determinar si el defecto de coagulación de un paciente contradiría tratamiento.

3. Ninguna Hemorragia intracraneal Mayor
La necesidad de terapia de heparina también impide el tratamiento de niños con hemorragia intracraneal mayor. Un bebé con una hemorragia intraventricular grado I (IVH) o una pequeña hemorragia parenquimatosa puede tratarse con terapia de heparina menor y estrecho control del tiempo de coagulación activado. Centros pueden variar en la definición de grado I vs grado II IVH. Sugerimos consultoría con su centro ECMO antes de que un bebé sea denegado ECMO debido a IVH preexistente.

4. Respiración Artificial menos de 10 a 14 días y Enfermedad Pulmonar Reversible
Más de 10 a 14 días de ventilación asistida antes a ECMO es una contradicción relativa al procedimiento. Se sabe que la fibrosis y/o crónica pulmonar cambios se producen con ventilación mecánica prolongada y exposición a concentraciones altas de oxígeno. El momento exacto de estos cambios varían según el niño, por lo tanto consideraciones clínicas deben determinar cuando la enfermedad pulmonar ya no es reversible en un período relativamente corto. No se puede mejorar o completamente invertir la lesión pulmonar crónica en el período de tiempo en el cual ECMO puede utilizarse con seguridad. Aunque no se conoce la longitud de tiempo que un bebé puede permanecer en el circuito ECMO con seguridad, la mayoría de centros limitan la duración del ECMO a menos de 30 días debido a un mayor riesgo de complicaciones después de aproximadamente 14 días de tratamiento. Enfermedades pulmonares crónicas que no mejoran en un período de tiempo no deben tratarse con ECMO a menos que haya un superpuesto, estado de enfermedad aguda mortal como hipertensión pulmonar que puede revertirse por ECMO. Consultoría temprana le permite a los médicos referentes y de ECMO tiempo para juzgar la progresión de la enfermedad y posiblemente la intervención antes de que ocurra una lesión pulmonar irreversible.

5. Ninguna Lesión Cardíaca incorregible
Un componente importante de la evaluación de pre-ECMO es un eco-cardiograma para descartar 1) enfermedad cardiaca inoperable, 2) anomalías en las cuales el apoyo de ECMO ofrece beneficios mínimos, o 3) lesiones cardíacas operables sin enfermedad pulmonar importantes que requieren tratamiento quirúrgico y no ECMO. Neonatos con enfermedad cardíaca congénita seleccionados pueden ser candidatos para pre-reparación de su anomalía cardíaca por ECMO. ECMO puede estabilizar a un paciente y permitir los estudios adecuados, incluso un cateterismo cardíaco. ECMO también puede utilizarse para tratar enfermedad pulmonar asociada y mejorar la candidatura de los neonatos para cirugía.

6. No letal anomalías congénitas
Centros ECMO pueden variar en su definición de anomalías congénitas que son incompatibles con la vida y, por lo tanto, contraindiquen el uso de ECMO. Cuando un bebé nace con una, anomalía inusual potencialmente letal, discusiones tempranas entre los médicos referentes y de ECMO pueden ayudar a definir la conveniencia de terapia ECMO.

7. No hay Pruebas de un Daño Cerebral Irreversible
Un daño cerebral irreversible puede ser difícil de determinar. Consultoría con el médico del centro ECMO puede ayudar con esta determinación.
 

CRITERIOS DE MORTALIDAD RESPIRATORIA ALTA


La declaración "después de terapia médica máxima" tiene muchas advertencias, pero una vez que un bebé está fallando a la terapia convencional de insuficiencia respiratoria, ECMO debe considerarse. Basado en datos retrospectivos de sus propias instituciones, más
centros ECMO utilizan criterios específicos que intentan predecir un alto porcentaje de mortalidad sin ECMO. Debido a que estos criterios suponen el uso de técnicas terapéuticas que pueden encontrarse sólo en el centro ECMO, Estos criterios tienen una
aplicación limitada en el hospital referente. Además, los bebés permitidos a cumplir criterios ECMO antes de transferencia tienen un mayor riesgo de muerte porque el deterioro puede resultar muy rápidamente una vez que se cumplen los criterios base de ECMO.

Criterios utilizados comúnmente son:
  • - Degradado de oxígeno Alveolar-arterial (A-a) durante un período de tiempo específico
  • -Índice de oxígeno (OI) durante un período de tiempo específico
  • - Niveles PaO2 menos de 50 mm Hg durante un período de tiempo limitado


Los bebés a veces se colocan en bajo ECMO utilizando el criterio de " deterioro agudo".
En la mayoría de los centros esto significa la colocación de un recién nacido en ECMO que se encuentra
en detención cardiopulmonar inminente o completo. Esto incluye a los pacientes que tienen PaO2
menos de 30 mm Hg con o sin hipotensión.

1. AaDO2 = P-47 - PaCO2 - PaO2 donde P es la presión barométrica y 47 es la presión de vapor de agua, cuando FiO2 es 1.00.
2. OI = MAPx FIO2 x 100 / PaO2 donde MAP es la presión media de las vías respiratorias.
 

ESTUDIOS RECOMENDADOS ANTES DEL TRASLADO PARA ECMO


Debe realizarse una evaluación cardiaca vía ultrasonido (si se encuentra disponible en su institución) para identificar enfermedades cardiacas incorregibles donde se contraindica el uso de ECMO. Otros estudios de diagnóstico que deben hacerse antes de la transferencia del candidato ECMO incluyen:

-Ultrasonido de cabeza (dentro de 24 horas) para descartar una hemorragia intracraneal significativa
-Pruebas del estado de coagulación, incluyendo un tiempo parcial de tromboplastina (PTT), tiempo de protrombina (PT), fibrinógeno, productos de degradación de la fibrina (FDP) y conteo de plaquetas.
-Los niveles de calcio y electrolitos
- Conteo de glóbulos blancos con diferencial
-Niveles de hemoglobina y hematocrito
-Tipo de sangre y pruebas cruzadas
Estos estudios base proporcionarán información adicional al consultor
de ECMO y ayuda para definir posibles dificultades.
 

TRANSPORTE DEL CANDIDATO A ECMO


Consultoría temprana con el centro ECMO permitirá que la logística de transporte se complete de manera oportuna. En el momento de la consulta inicial, el centro referente y el médico ECMO deben determinar un plan de contingencia para apoyo. La distancia entre hospitales, la disponibilidad de cama ECMO y la estabilidad del paciente serán factores importantes para determinar qué equipo hará el traslado y qué tipo de vehículo de transporte que se utilizará.
 

EN RESUMEN


Se incentiva la consulta temprana con un centro de ECMO lo que dará lugar a una transferencia apropiada y segura del candidato potencial antes de que el bebé realmente reúna los criterios para la institución de terapia ECMO.

Información de Contacto


Hospital Pediátrico Driscoll
3533 S. Alameda, Suite 202
Corpus Christi, Texas 78411

Teléfono: (361) 694-5150
Fax: (361) 855-7572

Horario: 9: 00 a.m. a 6 p.m.
Viernes: 9 a.m. a 5 p.m.


Para Mensajería TTY para Sordomudos favor conectarse con Interpretación TTY marcando el número
(800) 735-2989

Profesionales de la Salud

News

Driscoll's kidney transplant recipients come from all over South Texas for annual Reunion

April 28, 2014
CORPUS CHRISTI - On Saturday, Driscoll Children's Hospital will celebrate seven years of renal transplants with patients and their families at the annual Transplant Reunion. For nearly 10 years, Driscoll's Kidney Center has offered comprehensive kidney care to the children of South Texas, including transplantation, general nephrology...
READ MORE

12th annual Radiothon will broadcast live from Driscoll Children's Hospital

March 05, 2014
CORPUS CHRISTI - On Friday, March 7, K-99 (KRYS 99.1 FM) will team up with Driscoll Children's Hospital for the 12th annual Radiothon. The one-day event will be broadcasted live from the main lobby at Driscoll Children's Hospital beginning at 6 a.m. Listeners can tune in to hear patients, parents, physicians and staff share inspirational...
READ MORE

Valdez brings neurology expertise to Driscoll

February 26, 2014
Valdez
CORPUS CHRISTI - Marcos Valdez, MD, has joined Children's Physician Services of South Texas at Driscoll Children's Hospital as a pediatric neurologist. Dr. Valdez was previously in private practice in McAllen, Texas for 10 years. He completed his residency in pediatrics at Scott & White Memorial Hospital - Texas A&M College...
READ MORE

Páez receives certification in pediatric endocrinology

February 17, 2014
Paez
CORPUS CHRISTI - Ana Maria Páez, MD, pediatric endocrinologist at Driscoll Children's Hospital, recently passed an exam administered by the American Board of Pediatrics and is certified in pediatric endocrinology. Dr. Páez completed a pediatric endocrinology fellowship at the University of Texas Health Science Center...
READ MORE

Booth receives certification in child abuse pediatrics

February 17, 2014
Booth
CORPUS CHRISTI - Ada Booth, MD, child abuse pediatrician with Driscoll Children's Hospital's Child Abuse Resource Evaluation (CARE) Team, recently passed an exam administered by the American Board of Pediatrics (ABP) and is certified in child abuse pediatrics. Dr. Booth graduated from a child abuse pediatrics fellowship at Nationwide...
READ MORE